各種診断書・証明書・意見書などの文書作成は、保険診療とは別に自費でのお支払いとなります。
提出先によっては専用の様式が指定されている場合があります。自治体・会社・保険会社などから指定された書式がある場合は、あらかじめご持参ください。
料金は下記を目安としてご覧ください。内容や枚数、追加の記載依頼などにより金額が変わることがあります。詳細は窓口でご確認ください。
なお、一般診断書（休職診断書など）および傷病手当金支給申請書は、即日発行が可能です。その他の書類については、作成までに1〜2週間程度のお時間を頂戴しております。お早めの受け取りをご希望の場合は、書類ご提出後にお電話で完成状況をご確認のうえ、お受け取りにお越しいただくことも可能です。なお、書類受け取りのみの場合、診察は不要です。
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 一般診断書（休職診断書など） | 3,300円 |
| 免許診断書（運転免許） | 3,300円 |
| 免許診断書（運転免許以外） | 6,600円 |
| 自立支援医療診断書 | 4,400円 |
| 精神障害者保健福祉手帳診断書 | 7,700円 |
| 障害年金診断書（精神の障害用） | 11,000円 |
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 病状証明書 | 3,300円 |
| 傷病証明書 | 3,300円 |
| 主治医意見書 | 3,300円 |
| その他ハローワーク等各種書類 | 3,300円 |
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 健康保険療養費支給申請書 | 3,300円 |
| 団体信用生命保険診断書 | 11,000円 |
| 損害保険診断書 | 11,000円 |
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状：宛名 無） | 2,500円 |
| 診療情報提供書（紹介状：宛名 有） | 750円（3割負担） |
| 産業医宛 診療情報提供書 | 5,500円 |
| 他院カウンセリング用 主治医許可書 | 3,300円 |
| 英文診断書 | 5,500円 |
| 英文紹介状 | 5,500円 |
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状：宛名 有） | 750円（3割負担） |
| 傷病手当金支給申請書 | 300円（3割負担） |
| 訪問看護指示書 | 300円（3割負担） |
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 面談料（ご家族同席） | 5,500円 |
| オンライン診療 通信費 | 4,400円 |
| レターパック・郵送手数料 | 800円 |
| カルテ開示（写し） | 1枚あたり 550円 |
「○○円（3割負担）」と記載のあるものは、保険診療として算定される書類の窓口負担額の目安です。
料金は変更となる場合があります。最新の情報は受付にてご確認ください。
内容によっては、診察料や再診料が別途必要となる場合があります。
