長年、うつ病は脳内のモノアミンと呼ばれる神経伝達物質の減少が原因だと考えられてきました。モノアミンにはセロトニン、ノルアドレナリン、ドパミンなどがあり、これらが過剰に再取り込みされると神経伝達の量が減少し、抑うつ気分や意欲の低下につながるとされます。
この仮説に基づいて、セロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを阻害する薬が多数開発され、今日でも治療の中心となっています。

モノアミンはそれぞれ異なる働きを担っています。以下のような役割を理解することで、どの抗うつ薬がどの症状に効果を発揮しやすいかが見えてきます。

■セロトニン
不安や落ち込みを和らげる方向に働きます（不足すると不安感や抑うつ気分が悪化しやすいと考えられます）

■ノルアドレナリン
意欲や気力を支えます（低下すると倦怠感や無気力が目立ちやすくなります）

■ドパミン
興味や楽しみを感じる力に関わります（低下すると興味が湧かない、楽しめない状態につながります）

抗うつ薬はうつ病の治療だけでなく、不安障害や強迫性障害にも広く用いられています。開始初期には、一時的に不眠や焦燥感が強まる賦活症候群（アクティベーション）が起こることがあり、数日から数週間で治まるのが一般的です。

近年では、モノアミンの量を増やすことだけでは説明できない現象も明らかになってきました。神経可塑性、グルタミン酸系・GABA系のバランス、神経炎症など、多彩な要因が関与していることが分かってきています。従来の薬では効果発現まで数週間かかることや、十分な効果が得られない場合が一定数あることから、新しい作用機序をもつ薬剤の開発も進んでいます。

抗うつ薬は即効性のある薬ではありません。一般に、服用を始めてから効果を実感するまで2〜4週間程度かかることが多く、焦らず継続することが大切です。
症状が改善してもすぐに服用をやめると再発しやすいため、寛解後も医師の指示に従って6か月から1年ほど維持療法として服薬を続けることが推奨されます。
急に薬を中止すると、頭痛、めまい、不安、インフルエンザ様症状などの離脱症状が出ることがあるため、減量や中止は必ず医師の管理のもとで段階的に行います。

SSRIは、脳内のセロトニン再取り込みトランスポーターを選択的に阻害し、シナプス間隙におけるセロトニン濃度を高める薬です。安全性が高く、うつ病や不安障害の第一選択薬となっています。

■パキシル/パキシルCR(パロキセチン)
作用が強く、半減期が短いのが特徴です。眠気、口渇、性機能障害、便秘などが出やすく、急な中止で離脱症状が起こりやすい傾向があります。分割投与で副作用を抑えやすい薬です。

■ルボックス/デプロメール(フルボキサミン)
再取り込み阻害は比較的マイルドで、睡眠を促す作用がやや強く、強迫性障害にも用いられます。開始初期に眠気や吐き気が出ることがあります。

■ジェイゾロフト(セルトラリン)
セロトニンに加えてドパミン再取り込みも弱く阻害します。意欲低下や興味の減退に効果が期待されます。胃腸症状や頭痛が見られることがありますが、性機能障害が少ないとされています。

■レクサプロ(エスシタロプラム)
選択性が高く、1日1回で安定しやすい薬です。副作用が少なく、高齢者にも使いやすい一方、開始初期に焦燥感や不安感が出ることがあり、少量開始が推奨されます。

SSRIの副作用
悪心、下痢、頭痛、眠気または不眠、性機能障害（性欲低下、射精遅延）などがあります。開始初期の賦活症候群には注意が必要で、特に若年者では自殺念慮や衝動性の変化を注意深く観察します。

SNRIはセロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを同時に阻害します。意欲や集中力の低下、身体症状にも効果が期待できます。

■サインバルタ(デュロキセチン)
疼痛抑制作用もあり、痛みを伴ううつ病で用いられます。悪心、便秘、軽度の眠気などがみられます。開始時に血圧上昇のことがあり、高血圧では注意が必要です。

■イフェクサー(ベンラファキシン)
低用量ではセロトニン主体、高用量でノルアドレナリン作用が強くなります。離脱症状が出やすいため、飲み忘れに注意が必要です。

■トレドミン(ミルナシプラン)
ノルアドレナリン作用が強めで、眠気よりも不眠が出ることがあります。服用時間の工夫が必要となることがあり、尿閉、発汗、血圧上昇などにも注意します。

SNRIは、用量依存的に血圧・脈拍が上昇する場合があり、心疾患や高血圧では慎重に調整します。中止する際は、ゆっくり減量します。

リフレックス/レメロン(ミルタザピン)は、α2受容体遮断によりノルアドレナリンとセロトニンの放出を促進し、5-HT2および5-HT3受容体遮断によって不安や胃腸副作用を軽減します。
H1受容体拮抗が強く、眠気と食欲増進が目立つため、睡眠障害や食欲低下・体重減少を伴う患者に適しています。性機能障害や胃腸障害は少ない一方、体重増加や高脂血症に注意し、体重や脂質の定期チェックが重要です。

眠気は用量に依存し、低用量ほどH1遮断による鎮静が強く現れるため、夜間に服用して睡眠薬代わりに用いることが多いです。朝や日中に服用すると強い眠気や集中力低下を招き、自動車運転や機械操作の危険が増すので避けます。日中の眠気が続く場合は夕食後や就寝前に服用時間をずらすなど医師と調整しましょう。
口渇や便秘、めまい、浮腫、軽度の肝機能上昇も報告されていますが、SSRIと比べて性機能障害や胃腸症状は少なく、また不安を緩和する作用も併せ持ちます。依存や離脱症状は比較的軽度ですが、急な中断は不眠や不安、頭痛などの症状を引き起こすことがあるため、減量は数週間かけて少しずつ行います。内服開始から2〜4週間で効果が現れ始め、数カ月かけて最適用量を調整します。

ミルタザピンは他剤との相互作用が少ないですが、アルコールや他の鎮静性薬剤と併用すると中枢神経抑制が強まり、注意力や反応速度が低下します。眠気や体重増加により内服中の生活習慣が乱れやすいので、食事内容の見直しや軽い運動、睡眠衛生の改善など非薬物療法も並行して行うことが望ましいでしょう。

トラゾドンはセロトニン再取り込み阻害作用に加えて5-HT2A受容体拮抗作用を併せ持ち、強い鎮静作用が特徴です。欧米では睡眠導入薬として処方されることもあり、少量では不眠改善に、高用量では抗うつ作用も期待できます。
代表的な副作用は眠気・口渇・ふらつき・倦怠感で、日中の眠気による集中力低下や転倒事故には特に注意が必要です。頭痛や悪心、便秘、視覚障害が起こることもあります。

起立性低血圧や立ちくらみは高齢者で顕著であり、夜間トイレに起きた際に転倒するリスクが増します。徐脈や不整脈、QT延長の報告もあり、心疾患のある患者では心電図検査を定期的に行いながら投与します。セロトニン再取り込み阻害作用は弱いため単剤での抗うつ効果は限定的で、高用量になると消化器症状や心電図異常、肝酵素の上昇が増えるため主に睡眠障害の補助薬として用いられます。
極めてまれですが薬剤性持続勃起（プリアピズム）が報告されており、発症時には緊急治療が必要です。また他のセロトニン作動薬やモノアミン酸化酵素阻害薬と併用するとセロトニン症候群の危険が高まるため注意します。

トラゾドンは服用後すぐに効果が現れやすい反面、眠気が強い場合は翌日の活動に影響することがあります。アルコールや他の中枢神経抑制薬との併用は過度の鎮静や呼吸抑制を起こす可能性があるため避けましょう。
単剤での抗うつ効果は弱いため、他の抗うつ薬と併用する場合には、医師の管理下で少量から開始し、脈拍や血圧をモニターしながら調整します。

ボルチオキセチンは再取り込み阻害に加え、5-HT1A受容体部分作動、5-HT1B部分作動、5-HT3/5-HT7/5-HT1D受容体拮抗など多彩な作用を持つマルチモーダル抗うつ薬です。セロトニン神経系を広範囲に調整することで、認知機能の改善や不安の軽減、前向きな思考の回復に寄与することが示されています。睡眠への影響が少なく、日中の活動性を保ちやすいのも特徴です。

ボルチオキセチンは1日1回服用で血中濃度が安定し、他薬との相互作用が少ないため併用が容易です。脳由来神経栄養因子（BDNF）の増加やシナプス可塑性の改善との関連が動物実験で報告されており、認知面へのメリットが注目されています。ただし開始直後は悪心や嘔気が出やすく、2週間程度で軽減することが多いですが食事とともに服用することで緩和できます。

主な副作用は悪心、頭痛、めまい、口渇、異常な夢、便秘や下痢、嘔吐、倦怠感などで、いずれも比較的軽度とされます。抗血小板薬や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）との併用では消化管出血リスクが高まるため注意し、重度の肝機能障害では投与を避けます。また他のセロトニン作動薬やリネゾリド、メチレンブルーなどと併用するとセロトニン症候群を起こす可能性があり慎重に投与します。
さらに若年者ではベンラファキシンなどと同様に賦活症候群による焦燥や自殺念慮の悪化が報告されているため、初期は家族や医療者と密に連絡を取り、症状の変化を早期に把握することが重要です。
高齢者では代謝が遅く血中濃度が上昇しやすいため、少量から開始し、めまいや低ナトリウム血症、出血傾向の有無を確認します。

ザズベイ(ズラノロン)は、GABA-A受容体のポジティブアロステリックモジュレーターとして作用する新しい抗うつ薬です。従来の抗うつ薬がセロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを阻害するのに対し、ズラノロンは神経ステロイド類似体としてGABAによる抑制性神経伝達を増強し、数日以内に症状の改善が期待できます。
1日30mgを夕食後に14日間投与する短期療法で、再投与には6週間以上の休薬期間が必要です。眠気やめまいが比較的多く、転倒や錯乱に注意する一方で、体重増加や性機能障害、離脱症状は少ないとされています。依存性リスクがあるため物質使用障害の既往や自殺リスクが高い患者では慎重に使用します。

スルピリドはドパミンD2/D3受容体拮抗薬として知られていますが、用量によって作用が変化します。低用量では中枢のドパミン自己受容体を遮断することでドパミン放出を促進し、意欲や楽しみの回復に役立つことがあり、食欲不振や倦怠感が強い患者に対症的に用いられます。高用量ではドパミン受容体を広く遮断して抗精神病作用を示すため、不眠や不安の強いうつ病に補助的に用いられることもあります。

高プロラクチン血症（乳汁分泌、月経異常、性欲低下）、錐体外路症状（振戦、筋強剛、アカシジア、パーキンソン症状）、眠気、頭痛、めまい、便秘、口渇、発疹、体重増減など多彩な副作用があり、女性では乳房腫脹や乳汁分泌、男性では勃起障害や女性化乳房が起こることがあります。複視やふらつきなど中枢神経系の症状にも注意が必要です。効果はマイルドで単剤で抗うつ作用を示すことは少ないため、他剤の補助として用いられます。

抗精神病薬としての側面から、長期投与では遅発性ジスキネジアや悪性症候群など重篤な副作用が起こることがあります。また心電図のQT延長、心室性不整脈、痙攣発作が報告されており、既往に心疾患やてんかんがある場合は特に注意します。妊娠中・授乳中は原則として避け、必要な場合は専門医がリスクと利益を評価します。
抗パーキンソン薬やメトクロプラミド、他のドパミン拮抗薬との併用は錐体外路症状を増強するため避け、アルコールや鎮静薬との併用は眠気や低血圧を悪化させるため控えます。

■トフラニール(イミプラミン)
セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを強く阻害し、抗うつ効果が高い一方、口渇・便秘・排尿困難・起立性低血圧などの抗コリン作用が目立ちます。心電図異常や不整脈のリスクがあり、心疾患を持つ方は特に注意して使用します。

■トリプタノール(アミトリプチリン)
強い鎮静作用と抗ヒスタミン作用を持ち、睡眠を改善し痛みを和らげる効果があります。眠気・体重増加・便秘・視界のぼやけなどが出やすく、開始は少量からで、日中の眠気が強い場合は夜間服用に切り替えることがあります。

■アナフラニール(クロミプラミン)
セロトニン再取り込み阻害作用が特に強く、強迫性障害などにも用いられます。けいれんを起こしやすい点に注意し、眠気や性機能障害、口渇なども見られます。過量服用は危険なので、家族や医療者が服薬状況を管理します。

■ノリトレン(ノルトリプチリン)
アミトリプチリンの代謝物で、抗うつ作用と刺激作用のバランスがよく、比較的眠気や抗コリン作用が少ないとされます。乾燥口や便秘、軽度の心拍数上昇が起こることがあり、心疾患や前立腺肥大症では慎重投与が必要です。

■ルジオミール(マプロチリン)
鎮静作用と食欲増進が強く、睡眠障害や体重減少を伴ううつ病に有用です。眠気や体重増加、便秘、めまいが出やすく、痙攣閾値低下や不整脈のリスクがあるため、てんかんや心疾患のある患者には慎重に投与します。

■テトラミド(ミアンセリン)
鎮静効果があり、不眠を伴ううつ病や高齢者の睡眠障害にしばしば用いられます。眠気・体重増加に加え、肝機能障害やまれに白血球減少などの重篤な副作用が報告されており、定期的な採血による安全確認が必要です。

抗うつ薬を急に減らしたり中止すると、脳内の神経伝達物質バランスが急変し、再発とは異なる離脱症状（中止症候群）が生じることがあります。症状は投薬減量・中止後1〜3日以内に現れ、通常1〜2週間で自然に軽快しますが、長期服用や高用量、半減期の短い薬では長引くこともあります。

主な症状

■感覚の異常
電気が走るようなビリビリ感、しびれ、めまい、ふわふわ感

■精神症状
不安、焦燥感、気分の落ち込み、イライラ、睡眠障害

■身体症状
頭痛、倦怠感、インフルエンザ様（筋肉痛・発汗）、吐き気、腹部不快感、下痢

離脱症状はSSRIやSNRIで特に起こりやすく、パロキセチンやフルボキサミン、ベンラファキシンなど半減期の短い薬では飲み忘れでも症状が生じることがあります。一方、三環系抗うつ薬では比較的少ないと報告されています。

予防には主治医の指示のもとで数週間〜数か月かけてゆっくり減量することが重要です。症状が出た場合は元の用量に戻す、用量を細かく分割する、投与間隔を調整するなどで対応し、無理に中止しないようにします。水分補給や休養で症状が軽減する場合もあります。離脱症状は一時的なものなので、自己判断せず速やかに医師に相談しましょう。

■SSRI
悪心や下痢、頭痛がよく見られます。不眠または眠気、焦燥感など「賦活症状」が出る場合もあり、特に初期は注意が必要です。性機能障害（射精遅延や性欲低下）は比較的多いものの、多くは減量や別薬への切り替えで改善します。

■SNRI
ノルアドレナリン作用により口渇・便秘・発汗が起こりやすく、血圧上昇や心拍数増加がみられることがあります。尿閉や排尿困難が出ることもあり、前立腺肥大のある人は注意が必要です。離脱症状が出やすいので飲み忘れに気を付けましょう。

■NaSSA
強い鎮静作用と食欲増進があり、眠気や体重増加、血中脂質上昇が起こります。体重や血液検査を定期的にチェックし、日中眠気が強い場合は服用時間を就寝前にするなど調整します。

■SARI
鎮静が強く、低血圧やめまい・ふらつきが出やすいので高齢者では転倒に注意します。まれに持続勃起症（男性）や肝機能障害が報告されます。

■S-RIM
悪心や便秘が主ですが、初期に一時的な不安・焦燥が強まることがあります。睡眠への影響は少なく、認知機能改善作用が特徴です。

■GABA-A作動薬（ザズベイ）
強い眠気とめまいがあり、錯乱状態がまれに報告されています。依存性リスクや転倒の危険があるため、服用期間は14日間に限定し、再投与まで6週間以上の休薬が必要です。車の運転など危険作業は避けましょう。

■ドパミン作動薬
乳汁分泌や無月経など高プロラクチン血症、錐体外路症状（振戦・アカシジア）、眠気や体重増加が起こることがあります。胃腸症状やめまいもまれに報告されます。

■三環系抗うつ薬
口渇・便秘・排尿困難・視界のぼやけなど強い抗コリン作用があります。眠気や体重増加、起立性低血圧に加え、心電図異常や不整脈、けいれんなど重篤な副作用も報告されるため、定期的な心電図・血液検査が推奨されます。

■四環系抗うつ薬
三環系より抗コリン作用は弱めですが、強い鎮静と食欲増進があり体重増加や眠気が起こります。ミアンセリンは肝酵素上昇、マプロチリンは痙攣リスクが知られているため、肝機能検査や投与量管理が必要です。

副作用の多くは時間とともに軽快しますが、体重増加や性機能障害、高血圧などは生活習慣の見直しや他剤への切り替えで改善することがあります。気になる症状は記録し、早めに医療者へ伝えましょう。