Web予約をご利用の場合は紙の問診票の記入は不要です。

ご自宅で印刷できない場合は、ご予約時間の20分前までにご来院いただき、待合室でご記入ください。

• 現在、心療内科・精神科に通院中の方は可能であれば紹介状をご持参ください
  ※事情により取得が難しい場合はなくても構いません。
• 他院で処方されているお薬を服用中の方は、お薬手帳や薬剤情報提供書など、現在の処方内容が分かるものをお持ちください。
• マイナ保険証（マイナンバーカード）または資格確認書をお持ちください。
• お電話でご予約された方は問診票を事前に印刷・ご記入のうえご持参ください。

休職診断書については、診察内容や病状を踏まえたうえで作成いたします。
自立支援医療制度、精神障害者保健福祉手帳、障害年金などに関する診断書・書類についても、必要に応じてご相談いただけます。

なお、書類の種類や内容によっては、作成に1〜2週間程度お時間を頂戴する場合があります。あらかじめご了承ください。

以下に該当する場合は、安全に対応できる医療機関をご紹介させていただくため、当院での診察をお断りしております。

• ■18歳未満（高校在学の方を含む）または70歳以上の方
• ■現在、ご家族様が当院に通院されている方
• ■発達障害（ASD、ADHD等）の治療を希望される方
• ■コンサータやリタリン等、登録制の処方を希望される方
• ■パーソナリティ障害（人格障害）の治療を希望される方
• ■摂食障害（過食や拒食、食べ吐き等）の治療を希望される方
• ■てんかんの既往がある方
• ■薬物やアルコール等、依存症の治療を希望される方
• ■認知症の治療を希望される方
• ■興奮が著しい方、自殺の危険性が高い方
• ■医療保護入院、措置入院等をしたことのある方

当院の設備や専門の医師が不在である等の事情で、上記に該当する方は他医療機関をご紹介させて頂いております。
上記以外の患者様でも内容によってはお断りする場合がございます。皆様のご理解の程、何卒よろしくお願い申し上げます。